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普通門診
醫(yī)保指南 / 人瀏覽

  根據(jù)海南省醫(yī)保局等三部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于調(diào)整海南省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》以及《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險普通門診共濟保障管理辦法(試行)》的通知,從2022年1月1日起,海南省參保人員看普通門診更具有保障。報銷的具體政策:

海南省參保人員普通門診報銷政策(二級醫(yī)療機構(gòu))

險種 年度起付線 年度報銷封頂 報銷比例
職工醫(yī)療基本保險  
50元
在職1500元
退休2000元
統(tǒng)籌支付60%,
個人支付40%
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 60周歲以下500元
60周歲(含)以上700元
統(tǒng)籌支付50%,個人支付50%
  1. 一般診療費按照海南省基本醫(yī)療保險診療項目相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,使用國家談判藥需先自行自付10%、丙類項目自費。
  2. 退休人員基本醫(yī)療保險累計繳費年限未達(dá)到《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例》規(guī)定的,每減少一年,普通門診統(tǒng)籌基金支付比例減低3%。
  3. 普通門診起付線與慢病特殊門診起付線、住院起付線在年度內(nèi)相互累計。
  4. 不納入普通門診支付范圍的醫(yī)療費用:

  ①已納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險住院結(jié)算的院前急、搶救等醫(yī)療費用;

  ②住院期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用;

  ③超過普通門診年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用;

  ④應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用;

  ⑤應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用;

  ⑥應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用;

  ⑦境外發(fā)生的醫(yī)療費用;

  ⑧其他不符合基本醫(yī)療保險支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費用。
 

  普通門診報銷的熱點問題:

  1.普通門診報銷需要哪些證件?

  患者需憑身份證原件及社保卡原件、兒童憑戶口本就診。請大家就診、結(jié)賬時出示證件。

  2.年度起付線是什么?

  小A今年6歲,門診看感冒,費用100元,其項目都是醫(yī)保報銷項目,醫(yī)保報銷25元,患者總共付75元(含年度起付線50元,個人負(fù)擔(dān)25元)

  計算公式:100-(100-50)X50%=75元。

  小A今年第一次看病已經(jīng)扣除完起付線,今年第二次看病起,起付線不再扣除,累計報銷到500元后本年度報銷額度封頂。如第二次門診看感冒費用仍為100元,且均為醫(yī)保報銷項目,患者實際需支付:100-100X50%=50元,醫(yī)保報銷50元。

  兩次看病共報銷75元,年報銷封頂額剩:500-25-50=425元

  3.如何理解普通門診、慢病特殊門診和住院起付線互相累計?

  今年職工在職參保人的年度(慢病特殊門診和住院)起付線是800元/年,如慢病特殊門診已付起付線100元,因普通門診、慢病特殊門診和住院起付線互相累計,則無須再付普通門診起付線費用50元,在門診看病時符合基本醫(yī)療保險支付范圍,不適用國家談判藥,則直接按60%比例報銷。